В уполномоченный орган
по организации и обеспечению отдыха
детей и их оздоровления Ярославского муниципального района

(Ф.И.О. родителя (законного

представителя) ребенка)

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации части расходов на приобретение путевки
в организации отдыха детей и их оздоровления

Я, 		,	
	(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка, гражданство)		

статус (мать, отец, опекун, попечитель)		,	
	(указать статус)		
	серии		N		,	
(вид документа, удостоверяющего личность)						
	.	
(кем выдан, дата выдачи)		
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):		
	
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,	
	.	
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):		
	
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,	
	.	
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Телефон:		.	

Прошу предоставить компенсацию части расходов на приобретение путевки в
организации отдыха детей и их оздоровления (далее – компенсация), установленную
Правительством области, для ребенка, родителем (законным представителем) которого я
являюсь,	

	,	
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации по месту жительства)		
в размере		
	.	

Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N		

банковской организации		.	
	(реквизиты банковской организации)	

Документы, прилагаемые к настоящему заявлению (нужное отметить знаком "V"):

Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и гражданство Российской Федерации заявителя		
Копия документа, удостоверяющего личность ребенка, на которого приобретена (или будет приобретена) путевка		
Копии документов, подтверждающих родство заявителя (родителя, усыновителя) с ребенком, в случае отсутствия сведений в паспорте заявителя (копия свидетельства о рождении ребенка)		
Копия свидетельства о браке (расторжении брака) заявителя		
Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя		
Копия документа, подтверждающего проживание ребенка на территории Ярославской области (копия паспорта гражданина Российской Федерации - для детей в возрасте от 14 лет, выписка из домовой книги или копия свидетельства о регистрации по месту жительства - для детей в возрасте до 14 лет)		
Копия акта органа местного самоуправления муниципального образования области об установлении опеки или попечительства - в случае подачи заявления опекуном (попечителем)		
Копия платежного документа, подтверждающего оплату путевки заявителем. Копия принимается при предъявлении оригинала платежного документа и заверяется уполномоченным органом		
Копия обратного талона к путевке (иного документа, его заменяющего, определенного организацией отдыха детей и их оздоровления)		
Выписка из расчетного счета заявителя с указанием банковских реквизитов для перечисления компенсации		
Справка о составе семьи заявителя, выданная по месту жительства		
Документы, подтверждающие совокупный доход семьи заявителя за календарные месяцы текущего года, предшествующие месяцу подачи заявления (справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ, сведения о доходах лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, справки о размере получаемой пенсии, стипендии, справка о выплате пособия по безработице, справка о выплате приемному родителю (приемным родителям) ежемесячного вознаграждения по договору о приемной семье, иные документы, подтверждающие получение доходов)		
Копия трудовой книжки (при наличии) неработающих заявителя и членов его семьи		

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).
Достоверность представляемых сведений подтверждаю.
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных
ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в целях предоставления
компенсации в соответствии с действующим законодательством. Срок действия согласия на
обработку персональных данных - 1 год.
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают данные,
указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение).
Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка,
родителем (законным представителем) которого я являюсь, действует с момента его подачи
до моего письменного отзыва указанного согласия.

(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

"		"		20		года